מבוא לספר "לחיות עם הפרעת קשב", מאת פרופ' שמואל טיאנו וד"ר איריס מנור

מוקדש לכל הילדים, ולכל האנשים, אשר עדיין סובלים מכוחו של צל חסר שם

 

מבוא : מהי הפרעת קשב

הפרעת קשב וריכוז היא אחת ההפרעות הקשות יותר להגדרה בתחום הפסיכיאטרייה של הילד. בעצם שמה יש בעייתיות: מה היא בדיוק כוללת ומכילה? האם נכון הוא להגדירה כהפרעה, או שמא מדובר בביטוי נוסף להבדלים בין בני האדם, לתכונה? בנוסף, לא ברור לאיזה תחום מתחומי הרפואה היא שייכת: האם לפסיכיאטרייה, לנוירולוגיה או אולי לרפואת הילדים? בעיות אלו משקפות היטב את הקושי שבעיסוק בהפרעה עמומה ביסודה, אשר לגבי כל תחום בה קיימים ויכוחים, ובכל זאת היא ממשית ומציאותית וגורמת סבל ומצוקה, לפעמים קשים, לנושאיה. קושי זה ישוב ויעלה לאורך כל הספר.

שמה של הפרעת קשב באנגלית הוא (Attention Deficit and Hyperactivity Disorder (ADHD. למרות שתרגום שמה בעברית הוא בדרך כלל "הפרעת קשב " (או בשמה המלא: "הפרעת קשב  עם פעלתנות יתר"), מוכרת הפרעה זו בציבור הרחב כהפרעה היפראקטיבית, והילדים הסובלים ממנה קרויים "היפראקטיביים". תפיסה זו שגויה, היות שהיא מכוונת את מלוא תשומת הלב להתנהגותו של הילד, ומתעלמת מהקושי המשמעותי, אולי העיקרי, של ההפרעה בקשב , דהיינו הקושי הבסיסי והפנימי להתרכז. שגיאה זו בעלת משמעות רבה יותר, כאשר לוקחים בחשבון אתאוכלוסיית הילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז טהורה (ADD), ואת העובדה כי בגיל ההתבגרות ההתנהגויות ההיפראקטיביות נוטות לדעוך, בעוד שהפרעת קשב  מוסיפה להתקיים בחלק גדול מאוכלוסיית ילדים זו. חשיבותו של משגה זה בכך שהוא מהווה את אחד היסודות לסטיגמה, שגם היא תידון בהמשך ספר זה.

הבעיה השנייה היא בעצם ההתייחסות אל הפרעת קשב כאל הפרעה, על כל המשמעויות והסטיגמות הנובעות מכך. אין ספק שהפרעת קשב מהווה הפרעה בכך שהיא גורמת סבל ניכר לילד ולמשפחתו, אך אין היא ליקוי או פגם – בניגוד לחלק מהדעות המקובלות. מהות ההפרעה תידון לעומק בחלק הראשון של ספר זה, בעוד שהחלק האחרון יעסוק בחשיבות התפיסה האינטגרטיבית לגבי הפרעת קשב.

הבעיה השלישית היא מיקומה של הפרעת קשב בתוך תחומי הרפואה השונים. כיום מטפלים בה, בישראל, נוירולוגים, פסיכיאטרים ורופאי משפחה, ואמנם, לכל אחד מהם ידע מסוים בנושא, אך ידע זה אינו זהה. כמו כן, אין זהות בין שיטות האבחון והטיפול אותן נוקטים מומחים אלו. מעבר לקשיים באבחון ובטיפול, אשר יועלו בהמשך, קיים בלבול בסיסי, שנובע מהגדרת ההפרעה. האם מדובר בהפרעה שבסיסה מוחי, ומשום כך היא "שייכת" לנוירולוגים? האם מדובר בהפרעה שביטוייה נפשיים ומשום כך היא "שייכת" לפסיכיאטרים? או שמא זו הפרעה נפוצה דיה בילדים, שיטפלו בה רופאי הילדים ורופאי המשפחה? ייתכן שכל האפשרויות שהועלו נכונות, ואז נשאלת השאלה: מי אמור אז לרכז את הטיפול, או כוחו של איזה חלק אמור "לגבור"? שוב אנו חוזרים לקושי הבסיסי שבהבנה ובטיפול של הפרעה מורכבת זו, ובצורך באינטגרציה, דהיינו בתפיסה כוללת שתאפשר להפוך את כל המרכיבים של תחום עשיר, מורכב ומטריד זה לשלם אחד.

את הקושי שבהבנת ההפרעה ניתן גם להגדיר דרך מורכבות הגורמים היוצרים אותה. השילוב בין האורגני לנפשי, הקיים בכל הפרעה בעולם הרפואה, סבוך במיוחד בתחום הפרעה זו. אנו מציעים כי קשב יכול להיות מוגדר כמרכיב האורגני של הריכוז, דהיינו החלק המאפשר את התפתחות הריכוז מבחינה גופנית. עם זאת, ריכוז איננו קשב ואיננו אורגני, בבני אדם בכלל ובילדים בפרט. ריכוז הוא הסך המסכם של כל הפעילויות המוחיות, אך גם של כל המצבים הנפשיים, הרגשיים והסביבתיים, המאפשרים לנו לשבת בשקט על הכסא ולקלוט. הריכוז מושפע, למשל, מרעב, מעייפות, מצער, ממוטיבציה ומעניין. לפיכך, כל הפרעה העוסקת בו חייבת להבהיר את הפרמטרים שלה. לכאורה, על-פי הידוע היום בספרות, הפרעת קשב היא הפרעה אורגנית לכל דבר. מדובר בהפרעה, שמקורה שוני מוחי מוחי זעיר, כפי שניתן לראות ממחקרים נוירו-אנטומיים (ירידה בנפחי הגרעינים באונה הפרונטלית הימנית), נוירו-פיסיולוגיים (ירידה יחסית בצריכת החמצן והסוכר בזמן ריכוז, לעומת ילדים בריאים) ונוירו-כימיים (ירידה בהפרשת הדופמין על-ידי התא הפרה-סינפטי ובצריכתו על-ידי התא הפוסט-סינפטי). מעניין לציין שלפי תפיסתם של גלובוס ואחרים (Globus, 1994), השתתפות תת-מערכת בזרימה תלויה בשני מרכיבים: input, קשב. אם הגירוי נמצא בתוך הטווח של המערכת, ואם הקשב מכוון אל אותה המערכת, אזי היא תשותף. לפיכך, קשב מגייס תת-מערכות להשתתפות ברשת-על. בהנחה שיש הפרעה במיקוד הקשב כלפי תת-מערכות מסוימות, הרי שלמשל, מערכת הזיכרון החזותי אינה פועלת היטב בתוך רשת-העל, כמו גם יכולת הישיבה השקטה, שתיהן תת מערכות בתוך ההיפר-רשת של חוויית הלימוד, שבתוך רשת-העל של ההכרה. דבר זה יכול להסביר את הקושי של הפרעת קשב וריכוז באופן מעט יותר תלת-ממדי, מה גם שהוא מרמז על קיומן של תת-מערכות אחרות, אשר אף הן עלולות להיות לא משותפות. לפי גלובוס ואחרים, המוח מכוונן בעצמו את הרשתות באמצעות נוירו-טרנסמיטרים כימיים. זה מזכיר לנו את הקשר בין הפרעת קשב וריכוז לדופמין, ומעלה את השאלה אם אחת הבעיות במערכת העל בילדים אלה היא הפרעה בכוונון הפנימי הזה.

לצד תפיסה ביולוגית זו, קיימת התפיסה הפסיכולוגית-אנליטית, הקושרת את הפרעת קשב וריכוז לחוסר רצף רגשי בקשר אם-ילד, ולהפרעה ביחסי האובייקט שמביאה לחוסר יכולת של הילד להגיע לקביעות האובייקט. מעבר לוויכוח בין שתי התפיסות, הרי שהילד הסובל מהפרעת קשב וריכוז מציג משהו שונה וגדול בהרבה מחוסר דופמין במצבי ריכוז, שאינו מוסבר דיו בחוויה של חוסר רצף רגשי. אחת האינדיקציות לכך היא יעילותם החלקית בלבד של טיפולים מבודדים, כגון ריטלין, כטיפול יחיד בהתמודדות עם כלל התופעה של הפרעת קשב וריכוז. לעומת זאת, אם נתייחס אל הפרעת קשב וריכוז כמתקיימת בעולם העגול של הסינרגיה גוף-נפש, הרי שחלק לא פחות משמעותי מהפרעת קשב וריכוז "אורגנית" – גם בהנחה שאכן קיים ליקוי נוירולוגי קל ראשוני – היא ההתפתחות הנפשית והחברתית של הילד בעל ליקוי זה. המגעים עם הסביבה, הקבלה (או חוסר הקבלה) ההורית וחוויות הדימוי העצמי והדימוי הגופני המתפתחות והולכות בילד, כולם עשויים להוביל לפגיעה שהיא חמורה בהרבה מהפגיעה הראשונית הזעירה. כמו בהיווצרותה של פנינה, חדירת גורמי הגירוי השונים לתוך הצדפה גורמת לשכבות של התאבנות, שנוצרות מסביב לפגיעות הראשוניות, אורגניות ופסיכולוגיות כאחת, תוך התפתחות מעגלים גדלים והולכים של פגיעה (או התאבנות) בדימוי העצמי, בתפקוד האקדמי ובתפקוד החברתי, שעשויים להשליך בהמשך על תחומים רחבים בהרבה, כגון: מוטיבציה, שליטה עצמית, יכולת לאמפתיה ועוד. חשיבות הצד ההתפתחותי-פסיכולוגי בהפרעת קשב מודגמת בילדים ה"מחלימים" ממנה בגיל ההתבגרות. ידוע ששליש מהילדים מפסיקים לסבול מהפרעת קשב  בגיל ההתבגרות, במובן שיכולת הקשב חוזרת לנורמה. יכולת קשב זו יכולה להיות מוערכת באמצעות בדיקות שונות, כגון בדיקות התפקוד המתמשך, וכך ניתן להעריך כי בילד מסוים יכולת הקשב חזרה לנורמה. למרות זאת, חלק מהילדים, אשר אובחנו כסובלים מהפרעת קשב ו"החלימו" ממנה, ממשיכים לסבול מכל תופעותיה גם ללא ההפרעה בקשב עצמו. דהיינו, הם ממשיכים להיות תלמידים גרועים ומתקשים להתרכז בכיתה, הם חסרי מוטיבציה, הדימוי העצמי שלהם נמוך, יש להם קשיים חברתיים ובסופו של דבר הם נפלטים מהמסגרת, למרות יכולת הקשב התקינה שלהם. כלומר, הקשב השתפר אולם הריכוז נשאר פגום כתוצאה ממכלול בעייתי שמרכיביו ברובם נותרו פגועים.

הבנה זו, הנובעת מתפיסתנו את הסינתזה, מכוונת אותנו להמלצה הטיפולית המקובלת היום בספרות: הטיפול הרב-ממדי. טיפול בהפרעת קשב חייב לכלול טיפול תרופתי, בשל המרכיב האורגני הבסיסי, שלא ניתן להתעלם ממנו, אך לא פחות מכך, דרוש הטיפול הפסיכולוגי הכולל, לכל הפחות, עבודה עם ההורים (הדרכה והקניית ידע, כמו גם עבודה על עמדות וגישה אל הילד) וטיפול התנהגותי. במקרים רבים, בעיקר בילדים הבוגרים יותר, יש לשקול תוספת של טיפול דינמי פרטני לעבודה על הדימוי העצמי ועל החלקים הרגשיים הפגועים. לפיכך, מילת המפתח בטיפול בהפרעת קשב היא אינדיבידואליות, התאמת הטיפול לילד, ובנייה של מרכיביו בהתאם לצרכיו הייחודיים של הילד. השונות של הילד משתקפת בצרכיו ובקשייו הרבה מעבר לשינוי המבני האורגני הזעיר, שהוא אחיד לכאורה. לפיכך, התמונה אותה מציג כל ילד היא תמונה אחת ומיוחדת, המאפיינת אותו ואותו בלבד, ו"רשת-העל" בה הוא חי שייכת לו ורק לו.

בספר זה אנו מבקשים להעלות קווים לדמותו של הילד הסובל מהפרעת קשב. אנו נסקור את הספרות בתחומי הקליניקה, האבחון והטיפול, תוך התייחסות לידע ולפתרונות כפי שהם מוצעים במדינת ישראל. כמו כן, נביא את זווית הראייה של המשפחה ושל החברה (בעיקר בית הספר), שוב מתוך הבנה שרק מתוך אינטגרציה של כל הנוגעים בנושא, ניתן להכיר באמת את הילד ואת בעייתו.

רשימת מקורות

Globus GG, Arpaia JP, 'Psychiatry and the New Dynamics' Biol Psychiatry 35:352-364, 1994

 

-מתוך הספר "לחיות עם הפרעת קשב"

Facebook