אניגמה - הפרעת קשב - הפרעת קשב וריכוז , ADHD,סוגי רטלין, ריטלין, קונצרטה, פוקאלין, אדרל, רטלין אניגמה - אבחון וטיפול בהפרעות קשב וריכוז וליקויי למידה - אבחונים וטיפולים

הפרעה בקשב וריכוז ADHD הגדרה, אבחון וטיפול

ד"ר איריס מנור

הפרעת קשב וריכוז, או כשמה הלועזי -

Attention Deficit and Hyperactivity Impulsivity Disorder (ADHD)

היא בעצם הפרעה המורכבת משתי הפרעות לפחות:

  1. הפרעת קשב משולבת עם היפראקטיביות ואימפולסיביות, המוגדרת כ  Attention Deficit and Hyperactivity Disorder (ADHD)

  2. הפרעת קשב "טהורה", המוגדרת כ  Attention Deficit Disorder(ADD)

קיים ויכוח האם קיימת גם הפרעה שלישית, הפרעה של היפראקטיביות ואימפולסיביות בלבד  Hyperactivity-Impulsivity Deficit Disorder , כאשר הגישה המובילה היום טוענת שהפרעה זו אינה קיימת באמת, אלא היא מורכבת מילדים שאובחנו בטעות כסובלים מהפרעת קשב במקום מהפרעת התנהגות, ומילדים לגביהם החלק של הקשב עדיין לא הגיע לכלל ביטוי (למשל ילדים צעירים, אשר עדיין אינם נמצאים במסגרת ביה"ס).

ההפרעה מורכבת מגרעין אורגני, סביבו מתפתחות עם השנים שכבות של תגובות פסיכולוגיות וחברתיות, שהן היוצרות בסופו של דבר את המבנה השלם של ההפרעה. ניתן להשוות התפתחות זו להתפתחות פנינה, כאשר גרגר החול החודר אל צדפת האישיות הוא הבסיס האורגני של ההפרעה, דהיינו הנטיה המולדת. סביבו נוצרות אינטרקציות עם חלקי עצמי אחרים ועם הסביבה עד להיווצרות הפנינה הסופית. מכך ניתן להבין, כי כפי שאין שתי פנינים זהות, אין שתי הפרעות קשב זהות. הפרעת הקשב, גם אם "עוצמתה האורגנית" תהיה זהה בשני ילדים, תתבטא בשניהם באופן שונה לחלוטין בהתאם ליתר תכונותיהם ולסביבה המקיפה אותם.

אנו מניחים כי הפרעת הקשב היא בעצם תכונה מוקצנת. התכונה עצמה מבוססת על היכולת לראות בו זמנית גירויים רבים ולהתייחס אליהם באופן שווה. מכאן נגזר, כי אין אפשרות לבודד גירוי אחד ולהתייחס אליו בלבד, תוך התעלמות מהגירויים האחרים. תכונה זו מאפשרת אמנם לנושא אותה להיות צייד או לוחם טוב יותר, כפי שטוען למשל הרטמן, אך היא מקשה עליו מאד לשבת לאורך זמן בכיתה ולהקשיב למורה, תוך מחיקת כל הגירויים האחרים בכיתה. כמו כן היא מקשה על הנושא אותה כל פעילות מונוטונית או חד- גירויית כמו קריאת ספר, ישיבה פסיבית מול מרצה וכדומה, שכולן דורשות התמקדות בגירוי אחד תוך מחיקת הגירויים הסובבים. כל מצב בו יש גירויים רבים, גירוי ממקד (כמו טלביזיה או מסך מחשב), או אפילו עניין רב, עוקף את הקושי בקשב ומאפשר ריכוז. יתרה מכך, כל מצב רב גירויי הוא מצב בו לנושא הפרעת הקשב יש עתרון על פני הסובבים אותו, שאינה נושאים תכונה זו.

לפיכך, הפרעת הקשב, גם עם התפתחות מרכיביה הנלווים היא הפרעה הקרובה מאד לתפקודו הנורמלי של הילד, אך עם זאת היא עלולה לגרום סבל ניכר לילד עצמו ולסביבה. שילוב זה הוא ההופך הפרעה זו לקשה כל כך, הן לאבחון והן לטיפול.

האתיולוגיה של הפרעת הקשב

מקובל היום לחשוב, כי התפתחות הפרעת הקשב אינה מבוססת על גורם בודד אלא על מכלול גורמים ביולוגיים ופסיכו-סוציאליים, המעצבים במסלול סופי משותף את הסינדרום המלא.

ההפרעה הבסיסית היא כאמור לעיל אורגנית, ומבוססת על שינוי קטן במבנה המוח ובתפקודו. במחקרי הדמיה שונים נמצאה ההפרעה מתקשרת לשוני מבני באונות הפרונטליות, בעיקר האונה הפרונטלית הימנית ומתמקדת במעגל ה fronto-striatal. במחקרים שבדקו תפקוד נמצאה ירידה יחסית בניצול צריכת הסוכר והחמצן במצבים הדורשים ריכוז באזורים מוחיים אלו. הנוירו-טרנסמיטר העיקרי המעורב הוא דופמין, כאשר בין האחרים מוזכרים סרוטונין ונוראדרנלין. במחקרים הבודקים את השימוש בתרופות נמצא כי אכן מדובר בהשפעה לא ספציפית, וכי התגובה לריטלין באלו הסובלים מהפרעות קשב שונה מזו הנצפית באלו שאינם סובלים ממנה.

במחקרים הגנטיים נמצא, כי ההפרעה "רצה במשפחות" עם העברה בין- דורית גבוהה ביותר, הנעה סביב 75-80%. נראה כי קיימים שינויים בכמה פולימורפיזמים גנטיים, כאשר מדובר בעיקר בגנים המקדדים את הנוירוטרנסמיטרים דופמין, סרוטונין, והשינוי בהם גורם לשינויים שונים במבני החלבונים הנושאים אותם והקולטים אותם במוח. הפולימורפיזמים העיקריים המוזכרים כיום הם:

 DRD4 (Dopamine receptor 4), DAT-1 (Dopamine transporter), 5-HTTLPR (Serotonin transporter))

כלומר, הפרעת הקשב מתבססת שינוי תפקודי של נוירוטרנסמיטרים מוחיים, ובעיקר הדופמין, אשר לגביו נמצאה העברה יעילה פחות וספיגה יעילה פחות במהלך ההעברה הבין-תאית.

הקלסיפיקציה של הפרעת הקשב

ADHD מוגדרת ע"י ספר האבחנות של החברה האמריקאית לפסיכיאטריה( DSM - IV)כהפרעה הכוללת שני תחומים: ליקוי בקשב והתנהגות אימפולסיבית והיפראקטיבית, כאשר התסמינים השונים מקובצים סביב שני תחומים אלו.

ההגדרה כוללת 5 תנאים:

א.  תנאי ראשון : קיום שישה או יותר מהסימפטומים הבאים במצטבר בתחומים (1)חוסר קשב או (2) היפראקטיביות-אמפולסיביות, אשר התקיימו במהלך ששת החודשים האחרונים בצורה שהיא לא הסתגלותית ולא תואמת את רמת ההתפתחות.

ב. תנאים נוספים : קיום כל ארבעת התנאים הנוספים (3 עד 6)

  1. חוסר קשב

  • לעתים קרובות אינו מקדיש תשומת לב לפרטים, או עושה שגיאות טפשיות בלימודים, בעבודה או בפעילות אחרת.

  • לעתים קרובות מתקשה לשמור על הקשב למשך זמן במטלות או במשחק. ב למשך זמן במטלות או במשחק.

  • לעתים קרובות נראה כמי שאינו מקשיב כשמדברים אליו.

  • לעתים קרובות אינו עוקב אחרי הוראות ומתקשה להשלים מטלות, כגון עבודות בי"ס, מטלות בעבודה וכו' (ולא כתוצאה מהפרעה מרדנית-מתנגדת או מקושי בהבנת המטלות).

  • לעתים קרובות מתקשה בארגון מטלות ופעילויות.

  • לעתים קרובות נמנע, סולד או אינו מעוניין לעסוק בפעילויות, הדורשות מאמץ מנטלי ממושך (כגון לימודים בביה"ס או שעורי בית)

  • לעתים קרובות מאבד דברים הדרושים למטלות או לפעילויות (עטים, עפרונות, מחברות).

  • לעתים קרובות מוסח ע"י גירויים חיצוניים.

  • לעתים קרובות שכחן בפעילויות יומיומיות.

  1. היפראקטיביות-אימפולסיביות

היפראקטיביות

  • לעתים קרובות ממולל בידיים וברגליים או מקפץ בכסא.

  • לעתים קרובות עוזב את כסאו בכיתה, או במצבים אחרים בהם יש ציפייה להישאר ישוב.

  • לעתים קרובות רץ או מטפס באופן מוגזם במצבים לא תואמים (במתבגרים או במבוגרים מספיקה תחושת אי-שקט)

  • לעתים קרובות חש קושי בעיסוק בפעילויות פנאי או במשחק שקט.

  • לעתים קרובות נמצא בתנועה מתמדת, או כאילו יש לו "מנוע בישבן".

  • לעתים קרובות מדבר ללא הפסקה.

אימפולסיביות

  • לעתים קרובות פולט תשובות לפני תום השאלה, או מתפרץ לאמצע המשפט.

  • לעתים קרובות מתקשה לחכות לתורו.

  • לעתים קרובות מפריע או מציק לאחרים (למשל, מתפרץ למשחקים, נוגע וכו').

  1. חלק מהתסמינים ההיפראקטיביים אימפולסיביים או של חוסר הקשב, הגורמים לבעיה, מתקיימים לפני גיל 7 שנים.

  2. חלק מההפרעה מהתסמינים יתקיים בשתי מסגרות התייחסות לפחות (למשל בית ובי"ס).

  3. חייבת להיות עדות ברורה של פגיעה תפקודית בבית, בביה"ס או בעבודה

  4. התסמינים אינם מופיעים במהלך ההתפתחות של PDD, סכיזופרניה או הפרעה פסיכוטית אחרת, ואינם ניתנים להסבר טוב יותר ע"י הפרעה נפשית אחרת כגון הפרעה במצב הרוח, הפרעת חרדה, הפרעה דיסוציאטיבית או הפרעת אישיות.

חשוב לציין, כי התסמינים יכולים להיות שונים מאד בחומרתם ובעוצמתם בין ילדים שונים, ואף באותו ילד עצמו בתקופות ובמצבים שונים. התסמינים אף משתנים באופיים עם הגיל.

שכיחות ADHD באוכלוסייה נעה בין 3-10%, כאשר ההערכה המקובלת בארה"ב היא סביב 5% [2]. האבחנה שכיחה בהרבה בזכרים, ביחס של 1:9 זכרים: נקבות בהתאמה במחקרים קליניים לעומת 1:4 במחקרים אפידמיולוגיים. כנראה, חלק מהפער נובע מזיהוי מהיר יותר של הבנים עקב היפראקטיביות ניכרת יותר, כלומר הטיה הנגרמת מהפנייה סלקטיבית. עם זאת, קיום הפער גם במדגמים האפידמיולוגיים מצביע על נטייה מולדת גדולה יותר בבנים.

מהלך הפרעת הקשב

מהלך הפרעת הקשב נובע מהיותה תכונה מוקצנת, דהיינו מלווה משך כל החיים, מתחילתם ועד סופם. יש לה ביטויים שונים בגילאים שונים, שוב, בהתאם למכלול תכונותיו של הנושא אותה, כמו גם בהתאם לסביבה המקיפה אותו.

בגיל הרך יש ביטויים מעטים מובחנים, ביניהם אי רכישת שינה של לילה מלא עד גיל מאוחר יחסית (סביב גיל שנה), זריזות מוטורית והתחלת הליכה בגיל צעיר יחסית, ובחלק מהילדים תנועתיות יותר מובחנת כבר מהגיל הרך. עם זאת, ילדים רבים מגיעים לגיל ביה"ס ללא כל חשד של קיום התכונה הזו בהם. בגיל ביה"ס חלה בעצם ההתלקחות הגדולה של קשיים, ומכאן התחלת ההפניה של ילדים אלו למסגרות מאבחנות ומטפלות.

אם ננסה לתאר את העולם מנקודת מבטו של ילד זה, הרי שזהו ילד מתוסכל, שהעולם והוא נמצאים בהתנגשות לא פעם ולא פעמיים. הוא ילד החי בעולם המוצף בגירויים, שכולם מעניינים וכולם חשובים באותה מידה. הוא רואה הכל, אבל קשה לו להתרכז לאורך זמן בדבר אחד בלבד. כשהוא יושב בכיתה, הוא יודע שצריך להקשיב למורה, אבל כל רעש וכל תנועה מסיחים את דעתו, ומקשים עליו לשמוע אותה. לפעמים הוא מוצא את עצמו חושב על משהו אחר, ומגלה שחלם, ובינתיים המורה התקדמה הלאה. הוא כל הזמן רץ להשיג את כולם, וכל פעם משהו מטה אותו מן הדרך.

הוא עובד קשה כדי לשבת בשקט, אבל יש לו כל הזמן דחף פנימי חזק לזוז, לקום, לבדוק עוד דברים. בניגוד למה שחושבים פעמים רבות ההורים והמורים, הילד הזה מתאמץ מאד בכיתה. הוא עובד קשה כדי להקשיב, כאשר לילדים האחרים ההקשבה הזו באה באופן טבעי.

אבל, בסוף כל המאמצים הקשים האלה אומרים לו המורה ו/או ההורים: "אתה ילד נבון, אילו התאמצת, יכולת להשיג הרבה יותר"....

הציונים בבחינות תמיד פחות טובים מכפי שהילד למד או יודע, המחברת ריקה, היות ולא היה זמן לגמור לכתוב את השעורים. כמו כן, הילד גם לא תמיד זוכר מה בדיוק נאמר בכיתה הוא בדיוק היה עסוק במשהו אחר.

גם בבית קיימת בעיה, היות וגם בבית במצבים הדורשים התמקדות - יש כשלון יחסי. הכנת השעורים הופכת לנטל נורא עבור הילד והוריו, הוא מוצג לא פעם כעצלן ומפונק, היות ו"לדבר אליו זה כמו לדבר אל הקיר", ומכיוון שאינו מבצע מטלות המוטלות עליו.

בבתים רבים, שעת היציאה מהבית בבוקר הופכת לנושא של מתח בלתי אפשרי, עם מריבות קשות סביב ההתארגנות האיטית והחולמנית של הילד. עלבונם של ההורים עוד גדל, כאשר הם רואים שמטלות המעניינות את הילד, (ולפיכך הוא מצליח לגייס בהן קשב) מבוצעות במהירות.

לפיכך, הילד הזה הופך במהירות להיות ילד מתוסכל, כועס ונעלב, החווה את העולם כבלתי מבין ואת עצמו כלא מוצלח ולא חכם. הוא חי באווירה של שלילה ושל תסכול תמידיים, המתקיימים הן בביה"ס והן מחוצה לו. לעומת זאת, גם ההורים הופכים מתוסכלים וכועסים, לא פעם גם מבויישים סביב התנהגויות שונות, והאינטראקציה בין הילד לביניהם נעשית קשה יותר ויותר.

הילד הזה הוא גם ילד רגיש מאד. מכיוון שהוא שם לב לכל הגירויים, הרי שגם גירויים שילדים אחרים לא ירגישו בהם, כמו רעש, או נגיעה לא בכוונה של ילד אחר, יגרמו לו סבל, או לפחות אי נוחות. בגלל אי הנוחות הזו הוא מגיב, והתגובה הזו עם הזמן הופכת ליותר ויותר תוקפנית. ילד כזה לא פעם יוצר מעגל קסמים, שבו מכיוון שהוא מגיב, וכועס, ונלחם, הוא הופך בהדרגה לילד הכעסן של הכיתה, הילד שנהנים להתגרות בו ולעצבן אותו. בשלב הזה אלה כבר לא גירויים של "לא בכוונה", אלא גירויים "בכוונה" והוא הופך לילד הקשה והמתקוטט של הכיתה.

מבחינה חברתית לילד כזה יש לא פעם חברים רבים, אבל לא פעם הוא גם הופך בהדרגה לילד מבודד. הקושי בלימודים, רגישות היתר, הכעס והתסכול המצטברים, הופכים אותו יותר ויותר לילד דחוי, הילד שמוצא פתרון לקשייו בעזרת אלימות, הילד שאומר "אם אינני יכול להיות התלמיד הטוב של הכיתה, אהיה לפחות הילד החזק והמפחיד של הכיתה". הוא רוצה מעמד, ואם אין לו אפשרות "להרוויח" את המעמד של הילד הטוב והתלמיד הטוב, הוא ייקח את המעמד של הבריון או של הליצן. זה מצב שקל להיכנס אליו, אבל קשה לצאת ממנו, וזה גם גורם להידרדרות חברתית נמשכת.

מהלך ההפרעה נחשב היום כרוני. ההערכה היא, שרק 30% מפסיקים לסבול ממכלול התסמינים בגיל ההתבגרות, וגם לגביהם מניחים היום, שהם ממשיכים להציג הפרעה שארית, שעיקרה הריכוז המפוזר. התסמינים העיקריים המשתמרים הם אלו של חוסר הקשב, בעוד ההיפראקטיביות הופכת עם השנים לתחושת חוסר מנוחה פנימית.

כלומר, גם מבוגרים סובלים מהפרעת קשב, אם כי לגביהם הביטוי יכול להיות הרבה יותר רחב מאשר בילדים. מחד קיימת קבוצה המתפקדת באופן נורמטיבי גבוה, ואפילו גבוה מאד. אלו המבוגרים שמנצלים את התכונה הזו לטובתם בצבא, בעסקים, בתקשורת ועוד. מאידך, קיימת קבוצה שתפקודה נמוך במיוחד, אלו שסובלים מתחלואה נלווית מרובה, ואשר הגיעו למצב של אי הסתגלות. באמצע קיימים רבים המתפקדים, אך תוך מאבק במאפיינים הלא נוחים של ההפרעה ונהנים באופן חלקי בלבד מיתרונותיה.

גורמים המשפיעים על המהלך הם קיום ליקויי למידה, המופיעים בשכיחות גבוהה - 30% במשולב עם הפרעת הקשב, הפרעת התנהגות, דיכאון וחרדה. קיימת סכנה, בעיקר בקבוצה הלא מטופלת, של הידרדרות לעבריינות ולשימוש בסמים. לאור חשיבות התחלואה הנלוית, אבחון מוקדם הוא הבסיס להתפתחותם התקינה של ילדים אלו.

אבחנה - אבחון הפרעות קשב וריכוז ADHD או ADD

האבחנה היא אבחנה קלינית בעיקרה, ויש חשיבות גדולה באבחנה המבדלת של ההפרעה ממצבים שונים, חלקם תקינים וחלקם פתולוגיים, ביניהם חריגות שכלית בשני קצותיה, הפרעות הסתגלות, הפרעות התנהגות, ליקויי למידה, קשיים פיסיים שונים, כגון הפרעה בראייה או בשמיעה ועוד. אין כיום מבחן אחד המאשר או שולל חד משמעית את האבחנה. המאבחן יכול להשתמש בראיון הילד וההורים, תצפיות בילד ובהורים, סקאלות התנהגותיות, בדיקות גופניות ונוירולוגיות וטסטים קוגניטיביים. בדיקות מעבדה, כגון ראייה ושמיעה, יכולות להיות יעילות בחלק מהמקרים. במצבים מסוימים כדאי לבצע הערכת שפה ודיבור. שאלונים התפתחותיים המיועדים להורה ולמורה יכולים להינתן במפגש הראשון.

בין הסקאלות המקובלות יותר לשימוש בארץ נמצא השאלון המקוצר של קונרס (Conners), הכולל 10 שאלות. שאלון זה ניתן להורים ולמורים למילוי, והוא נמצא בשימוש נרחב ע"י פסיכיאטרים, נוירולוגים, פסיכולוגים ועוד. יתרונו בהיותו קצר וקל למילוי, כמו גם בפרספקטיבה שהוא מאפשר על ביה"ס ולא רק על הבית. חסרונו בכך שהוא סובייקטיבי, ומתמקד בהתנהגות הנצפית יותר מאשר בקשב, שאת הפגיעה בו קשה לראות מן הצד. חסרון זה גורם להתמקדות בחלק ההיפראקטיבי, שהוא החלק הבולט לעין. סקאלות אחרות, נמצאות פחות בשימוש, הן שאלון הקונרס המלא, Child Behavior checklist (CBCL)  ועוד. שאלונים אלו חשובים, בהיותם מקיפים יותר, ומאפשרים פרופיל פסיכולוגי מלא יותר של הילד, אך חסרונם בכך שהם מייגעים, ומשום כך ההיענות למילויים אינה תמיד מלאה.

מבחן התפקוד המתמשך - Continuous performance test (CPT) – מאפשר הערכה אובייקטיבית ומעריך את מרכיב הקשב. מבחן זה בודק ישירות את הילד עצמו ואת יכולתו להתמודד עם מטלה חדגונית ומשעממת יחסית לאורך זמן. דוגמא ל - CPT הנמצא בשימוש בארץ הוא מבחן ה - T.O.V.A - Test of Variables of Attention. בדיקה זו ממוחשבת ומבוססת על ניתוח התגובה לגירוי - השמטות, תוספות שגויות וכדומה. הילד צופה בצג מחשב למשך פרק זמן קבוע, ואמור להגיב לגירוי אחד ולהתעלם מגירוי אחר. הבדיקה מודדת את המהירות והדיוק של עיבוד המידע שעושה הילד, באמצעות השוואת התוצאות לנורמות המאפיינות ילדים בגיל זה. הרגישות של T.O.V.A. 80% והספציפיות שלה 85%. בדיקת ה - T.O.V.A מאפשרת גם הערכה של  יעילות הטיפול התרופתי ברמת דיוק של 95%.

הטיפול בהפרעת קשב וריכוז

לאור כל האמור לעיל, מדובר בהפרעה שהיא תכונה מוקצנת, בעלת פנים חיוביים כמו גם שליליים, המתבטאת לשלילה במצבים מסויימים בלבד. לפיכך, אין כל עניין בטיפול כרוני או בהשגת "שינוי בילד" או "תיקון של הילד". להפך, מטרת הטיפול היא ללוות את הילד או המתבגר, לאפשר לו להתפתח בצורה הטובה ביותר, ועם מעט תופעות לוואי ופגיעות ככל האפשר, ולעזור לו לגלות את היתרונות ואת הייחודיות שבו כיתרון ולא כפגם. כלומר, הטיפול, ובעיקר הטיפול התרופתי, הוא טיפול תקופתי, המותאם למצב ולא טיפול של קבע.

 לאור מאפייני הפרעה זו, הטיפול אף הוא חייב להיות רב שכבתי, ועוסק בכל הצירים האנושיים (ביולוגי, פסיכולוגי וחברתי), ולא באחד מהם בלבד. לפיכך, הטיפול חייב לכלול:

  1. טיפול תרופתי (ראו הרחבה בהמשך)

  2. טיפול פסיכולוגי

הוא בעיקרו טיפול התנהגותי. כאשר מטפלים בילדים, הטיפול ממוקד בהורים, העובדים עם הילד בבית באופן יומיומי. כאשר עוסקים במתבגרים ובמבוגרים הטיפול מותאם לעבודה פרטנית או קבוצתית עם קבוצות גיל אלו, תוך הכללת גורמים דינמיים, ההולכים ותופסים חשיבות ומרכזיות במהלך השניםץ

  1. עבודה עם המסגרת החברתית

עבודה עם המסגרת החברתית העיקרית המכילה את הילד והמתבגר, דהיינו ביה"ס. עבודה זו בד"כ כבר אינה אפשרית עם מבוגרים.

שלושה מרכיבים אלו מוגדרים כ"משולש הטיפולי", שהוא הבסיס להתייחסות ולהבנה הטיפולית בהפרעת קשב וריכוז. אלו המרכיבים, שלתפיסתנו נדרשים כולם לטיפול יעיל בילד ובמתבגר, ושני הראשונים בהם לטיפול במבוגר. מכיוון שהקשיים של הילד נובעים לא פעם מההפרעה האורגנית, כפי שהיא מיתרגמת לקשייו בכיתה ובהכנת השעורים, אין מנוס מטיפול אורגני-ביולוגי, דהיינו תרופתי. מאידך, הדימוי העצמי, התסכול והכעס שהילד צובר, מתועלים כולם להתנהגות, הדורשת התייחסות וטיפול נפרדים, שאינם מסופקים ע"י התרופה אלא ע"י טיפול פסיכולוגי בלבד. לבסוף, החברה המכילה את הילד חייבת להיות ערה לקשייו, מודעת למקומות מהם עלולות לצוץ צרות, גמישה לשינויים החלים בו, ובעלת הבנה וידע כיצד להתמודד אתם. לצורך זה חשוב מאד לערב את ביה"ס ולאפשר לו מקום בטיפול ובהשתנות של הילד.

הרחבה בנושא הטיפול התרופתי להפרעות קשב וריכוז ADHD

טיפול זה מבוסס בעיקר על הטיפול במעוררים (פסיכוסטימולנטים), אשר המוכר והיעיל ביניהם, לפחות בישראל היום, הוא הריטלין.

ריטלין כתרופה לטיפול בהפרעת קשב וריכוז ADHD

מדובר בתרופה, שהיא נגזרת של אמפטמין, המאפשרת מיקוד של הקשב למשך ארבע שעות פעולתה. הריטלין הוא תרופה יעילה ביותר, 85% מהילדים מגיבים אליו, והתגובה היא בדרך כלל תגובה מלאה, דהיינו שינוי משמעותי בתפקוד. והוא מאפשר טיפול לפי הצורך, דהיינו התאמת הטיפול לשעות נחיצותו בלבד ביה"ס, בחינות וכדומה. אין לריטלין כל השפעה שארית, והוא בעל "אפקט סינדרלה" עם סיום השפעתו הוא נעלם לחלוטין ואינו משאיר עקבות לטוב ולרע.

לריטלין מספר תופעות לוואי, המתחלקות למספר קבוצות:

  1. תופעות הלוואי החולפות: ילדים רבים מדווחים על כאבי ראש או כאבי בטן בימים הראשונים לנטילת התרופה.תופעה זו אמורה לחלוף תוך שבוע עד שבועיים, ואם היא נמשכת, יש לפנות שוב לרופא ולהעריך מחדש את מינון התרופה.

  2. תופעות הלוואי הקבועות: מכיוון שמדובר באמפטמין, דהיינו ממריץ, הריטלין גורם לדיכוי התיאבון ולדיכוי הצורך לישון במהלך שעות פעילותו. לפיכך, אסור לתת ריטלין בשעות הערב, ויש לקחת בחשבון את העדר התיאבון במהלך היום למשך ארבע עד שמונה שעות (אם נעשה שימוש בריטלין ארוך הטווח).

  3. העדר תגובה לריטלין ואף דיכוי הריכוז במקום הגברתו. תופעה זו נצפית ב 15% מהילדים הנוטלים ריטלין, ולפיכך אנו ממליצים על בדיקה באמצעות CPT או TOVA קודם להחלטה על תחילת טיפול. באם נמצאת תגובה כזו אין טעם להתחיל טיפול בריטלין.

  4. תופעות לוואי קשות אחרות: תופעות אלו נדירות יחסית, והשכיחה ביניהן היא  REBOUND , המופיעה ב כ 10% מכלל הילדים הנוטלים ריטלין. משמעותה התפתחות אי שקט ניכר עם סיום השפעת התרופה. דרך יעילה יחסית להתמודד עם תופעה זו היא העברת הטיפול לריטלין ארוך טווח, לגביו תחילת ההשפעה וסיומה איטיים יותר, כך שתופעה זו מתרחשת הרבה פחות. לחילופין ניתן לעבור לניטן או לפמולין, אך לתרופות אלו תופעות לוואי רבות יותר, כולל פגיעה אפשרית בתפקודי הכבד, והן דורשות מעקב קבוע אחר תפקודים אלו. תופעות נדירות ממש כוללות התפתחות סיוטי לילה, ואי שקט קבוע. הסכנה להתפתחות תופעות אלו גדולה יותר בילדים הסובלים מפגיעה מוחית או מפיגור. בילדים אלו מתן ריטלין צריך להיות זהיר במיוחד ובמינונים קטנים יחסית.

בניגוד למה שהיה מקובל לחשוב, ריטלין אינו גורם להפרעה בגדילה, ואינו גורם להתמכרות.

תרופות אחרות לטיפול בהפרעת קשב וריכוז ADHD

תרופות אחרות המשמשות לטיפול בהפרעת הקשב הן תרופות מקבוצת הטריציקלים. אלו תרופות ששימשו במקור לטיפול בדכאון ובחרדה, אך נמצא, כי במינון נמוך בהרבה הן יעילות לשיפור הריכוז. לתרופות אלו תופעות לוואי שעיקרן חוסר תאבון או אכילת יתר, הזעת יתר, תחושה של חום פנימי, יובש בפה, וסחרחורת במעבר משכיבה לעמידה. כמו כן יש לבצע בדיקות דם וא.ק.ג. לפני תחילת נתינתן היות והן אסורות על י שסובל מהפרעה בקצב הלב. תרופות אלו בעלות יעילות של 50-60% והן ניתנות באופן קבוע (גם בשבתות ובחגים). לפיכך, הן מהוות תרופה של השורה השנייה בלבד.

טיפולים אלטרנטיביים בהפרעת קשב וריכוז ADHD

עד כה, לא הוכחה יעילותם של טיפולים אלטרנטיביים להפרעה זו. הניסיון להסתייע בתוספי תזונה, בשיטות הרפיה והתעמלות שונות ובטיפולים אחרים נמצא בלתי יעיל כטיפול יחיד. חלק מהטיפולים נמצאו יעילים כתוספת, בעיקר לאימפולסיביות ולתחלואה הנלוית אל ההפרעה כגון ליקויים מוטוריים, רגישות יתר עורית ועוד.  כמו כן, טיפולים כגון ביו-פידבק נחשבים יעילים יותר בקבוצות גיל מסויימות ולא באחרות.

סיכום

הפרעת הקשב מציקה ביותר לילד ולמשפחתו, אך נמצאת על גבול הנורמה מבחינת מאפייניה. ההפרעה דורשת אבחון מוקדם ככל האפשר לצורך טיפול יעיל. האבחון בעייתי בשל היותה רבת ממדים, קרובה לנורמה, ונטולת מאפיין מזהה ברור. האבחון היום מסתמך על ראיון מלא, בדיקה קלינית, סקאלות הערכה ובדיקת תפקוד מתמשך כגון  ה - T.O.V.A, המאפשרת גם את הערכת היעילות של טיפולים תרופתיים שונים. הטיפול הוא רב תחומי וכולל טיפול תרופתי, פסיכולוגי וחברתי, תוך מתן דגש על חשיבות הדרכת ההורים, העבודה ההתנהגותית והעבודה עם בתי הספר. תחת טיפול הולם, הפרוגנוזה של הילד הסובל מהפרעת קשב מצויינת. לפיכך, אבחון מוקדם וטיפול מוקדם הם בעלי חשיבות מירבית.

רטלין, ריטלין, קונצרטה, פוקלין, פוקאלין, דייטרנה, דייטראנה,אבחון הפרעת קשב, אבחון הפרעות קשב, הפרעת קשב, הפרעות קשב, ADHDמכון אניגמהאבחון וטיפול בהפרעות קשב וריכוז וליקויי למידה • .צוות רפואי בהנהלת דר" איריס מנוראבחון הפרעת קשב למבוגרים נוער וילדיםאבחונים פסיכו-דידקטייםליווי משפחתי פרטני  • בניית תוכנית טיפולית במסגרת ביה"סמידע ומאמרים בנושא הפרעות קשב וריכוז  ADHDמינון רטלין, קונצרטה, פוקלין, אדרל ודייטראנה1001 שקרים על רטלין וקונצרטההנחיות FDA למינון ריטלין,קונצרטה ופוקלין  הפרעת קשב וריכוז-תפקיד רופא המשפחה  הקלות בבחינה פסיכומטרית    ריטלין כטיפול לטורט  • השפעת קונצרטה על תאונות דרכים •  ADHD הגדרה, אבחון וטיפול•   תזונה והתנהגותהפרעת קשב וריכוז: מיתוסים ואגדות פרק המבוא לספר לחיות עם הפרעת קשב וריכוזפרק ראשון מהספר לחיות עם הפרעת קשב וריכוז  • הפרעות שינה אצל ילדים הסובלים מהפרעת קשב יעילות קונצרטה לטיפול בהפרעת קשב ובזיכרון לטווח קצר  • מפת האתר •   טל. 03-6448122